Оформление заявки на дельфинотерапию в Бердянске - НЕМО

Данные о ребенке:

ФИО ребенка *

Дата рождения *

Рост ребенка (см)

Вес ребенка (кг)

Основной/сопутствующий диагнозы *

Эпилептические приступы, судорожная готовность: Да Нет

Онкологические заболевания: Да Нет

Контактные данные:

Ф.И.О. родителей *

Контактный телефон *

Email: *

Ваш адрес

Удобные даты: с

до

Вы планируете (отметье галочками необходимое):

Занятия по дельфинотерапии

Планируемое количество занятий:

Укажите откуда Вы о нас узнали:

Дополнительная информация

Забронировать