г.Бердянск
Ребенок | |
| ФИО ребенка: | поле обязательно для заполнения |
| Рост, вес, дата рождения: | |
| Языки, на которых говорит ребенок: | |
| Основной диагноз: | |
| Сопутствующий диагноз: | |
| Медикаментозная терапия: какие медикаменты применяются, в каких дозах, как часто, как давно, каковы результаты: | |
| Лечащий(ие) врач(и)- ИФО, телефон, место работы: | |
| История болезни (лечения, госпитализации, операции и т.д.): | |
| Какие реабилитационные, обучающие программы проходил (проходит): | |
| Имеются ли аллергические реакции (перечислить причины): | |
| Опишите сильные и слабые стороны ребенка: | |
| Физическое состояние ребенка: | |
| Может ли держать голову: | да нет |
| Может ли глотать: | да нет |
| Может ли самостоятельно держать предметы: | да нет |
| Может ли сидеть: | да нет |
| Может ли стоять: | да нет |
| Может ли ходить: | да нет |
| Есть ли нарушения зрения, слуха: | да нет |
| Бывают ли эпилептические приступы: | да нет |
|
Социальные навыки | |
| Приучен ли к туалету: | да нет |
| Способен ли удерживать зрительный контакт: | да нет |
| Способен ли общаться: | да нет |
| Каким образом общается с окружающими (посредством жестов, звуков, слов, предложений и т.д.): | |
| Опишите уровень развитя речи (издает звуки,, использует жесты, использует слова): | |
| Понимает ли ребенок речь: | да нет |
| Откликается ли на имя: | да нет |
| Способен ли следовать простым инструкциям: | да нет |
| Базовые навыки- умение читать, писать, считать, знание форм, цветов и т.д.: | |
|
Общение с животными | |
| Был ли опыт общения с животными? Какими? Как ребенок реагировал? | |
| Есть ли опыт прохождения курса дельфинотерапии? Опишите результаты предыдущих курсов дельфинотерапии: | |
|
Общие вопросы | |
| Ваши ожидания от прохождения курса ДТ: | |
| Укажите, откуда узнали о нашем центре дельфинотерапии: | |
| Укажите удобные для вас даты прохождения курса (можно указать несколько периодов): | |
| Есть ли у вас дополнительные вопросы по поводу курса дельфинотерапии: | |
| Кто будет сопровождать пациента во время сеансов: | |
Сколько занятий по дельфинотерапии планируете пройти? | |
|
|
|
